2月6日,美国运输事故的国家运输安全委员会(NTSB)在阿拉斯加航空1282号航班门塞脱落初步报告中证实:涉事的波音737 MAX 9(注册号:N704AL)缺少固定门塞的四个螺栓。
这起事故发生在2024年1月5日,一架波音737 MAX 9型客机执飞阿拉斯加航空1282号航班,该机往返于俄勒冈州波特兰和加利福尼亚州安大略省之间。飞机起飞几分钟后,在爬升至16000英尺的高度时,737飞机左门塞脱落,发生爆炸性减压。
旁边座位上没有乘客,也没有人受伤。尽管机身上出现一个大洞,飞行员还是设法返回波特兰并安全着陆。机上一共有177人,有7名乘客和1名空乘受伤。
几天后,该门塞在一所房子的后院被发现,随后被找到。它几乎完好无损,并被带到华盛顿特区的NTSB实验室。
波音员工的报告已经表明,在制造商令人困惑的检查过程中,门塞可能已经安装,但没有被螺栓固定。该零件于2023年3月在马来西亚制造,然后送往势必锐负责机身组装。在威奇托完成制造后,该公司于8月31日将机身运往伦顿(波音总装线所在地)。
NTSB称,初步检查表明门塞右侧的铆钉制作不良,已将其拆除以进行更正。 势必锐团队对铆钉进行了修正,并重新安装了插头,但没有四个螺栓。
上图显示了飞机内部和外部丢失的门塞位置,门塞和飞机的分离会对飞机增压性能造成不利影响,同时也会对飞机结构强度产生不利影响,需要更换门塞。根据CFR 49.830的分类为实质性损坏。NTSB为了处理该起事故,专门前往波特兰,调查中还邀请阿拉斯加航空公司、FAA、波音公司、势必锐和国际机械师工会(IAM)。
NTSB小组领导的专业调查小组涵盖操作、结构、材料/冶金、系统、生产因素、客舱安全、黑匣子(飞行数据记录仪FDR和驾驶舱语音记录仪CVR)。
1282号航班的两名飞行员都持有ATP(航线运输执照),机长累计超过12000飞行小时,其中涉事机型为6500小时。副驾驶累计超过8300小时飞行经验,其中涉事机型为1500小时。
飞机起飞后,机组向西雅图航路交通管制中心报告,并被允许爬升至23000英尺高度,机长称,当飞机爬升至16000英尺时,传来一声巨响,他们的耳朵开始发胀,耳机差点从头上掉落。他们立即戴上氧气面罩,驾驶舱门被炸开,噪音很大,很难沟通。
机组人员立刻联系ATC,宣布紧急情况,并要求降低高度,他们被允许降至3000米高度。机长随后要求执行快速减压检查表。机长和ATC协调要求返航,飞机降落在28L跑道上。飞机CVR虽然被取下,但被随后的录音所覆盖。
事故飞机搭载的FDR可以记录至少91个参数和25小时数据,FDR的数据被成功下载,大约记录了1800个参数,68小时数据,包括16.5次飞行。
涉事门塞由势必锐马来西亚公司在2023年3月24日制造,并在2023年5月10日交付予势必锐威奇托工厂。在2023年8月20日交付予波音之前,门塞被安装在机身上(机身线日运抵波音在华盛顿州伦顿的工厂。
门塞主要由铝制成,通过两个上部导向配件和两个下部铰链配件安装在机身内。两个上导向配件位于插头的上侧,并与固定在机身开口上侧的两个上导向辊接合。两个下部铰链导向配件固定到插头的下部,并与两个下部铰链配件接合,该两个下部铰链配件在下部铰链支架组件连接到机身开口的底部。门塞仅用于检修时打开,检修时需拆除垂直止动螺栓和上导轨螺栓。
737-9在巡航状态,客舱将增压至8000英尺高度水平,NTSB在检查飞机的维护记录后发现,飞机在此前的3次飞行中,压力的指示灯亮过。
737-9的增压系统采用三重冗余设计,包括两个自动压力和一个手动备份系统。出现问题会提示系统自动切换到备用。两个自动压力都出现故障时,可以使用由飞行员操作的手动备用系统。这三个系统中的任何一个都能完全保持机舱安全增压。
当快速减压发生时,所有乘务员和乘客立即戴上氧气面罩。检查显示,面罩上的化学发生器正常运行,为机上人员提供氧气。
客舱损坏包括:25ABC和26ABC座椅损坏,前厕所门框的变形,以及整个飞机的侧壁板和镶板的弯曲和移位。
箭头指向导向接头内侧壁的断裂和变形部分。上导轨螺栓孔的油漆完好无损,没有明显的严重接触损伤。
后下铰链导向接头在事件中从门塞断裂,并保持连接到后铰链接头。前下铰链导向接头从门塞断裂并与前铰链接头分离。前铰链装配轴向内侧弯曲约0.4°。前铰链装置的垂直运动止动螺栓孔完好无损。
后部铰链配件向内侧弯曲约3.7°,门塞的下横梁出现相应的接触损伤。与垂直止动器螺栓孔相交的铰链安装轴内侧发生损坏,但除此之外,孔未损坏。螺栓孔略有拉长,弯曲顶端出现小的拉伸裂纹,与铰链配合轴的塑性变形相一致。
后下部铰链导向装置上的连接法兰在两个上连接孔位置断裂,螺栓仍安装在门塞中。下面的两个连接螺栓断裂。在前部下铰链导轨接头连接位置的门塞上也发现了类似的损坏模式。所有特征均符合延性超应力损伤。后部下铰链导向装置的垂直运动止动螺栓孔完好无损。
制造小组前往波音伦顿工厂,审查事故飞机左侧门塞的制造记录。记录显示,事故机身在2023年8月31日通过铁路运抵波音的伦顿工厂。在制造过程中,如果发现任何缺陷或差异,将生成一份不符合记录(NCR)。
2023年9月1日,记录显示(NCR 1450292531)在左侧门塞前方的边缘框架上有五个损坏的铆钉。
文件和照片显示,要更换损坏的铆钉,需要打开左门塞。打开门塞,必须拆下两个垂直运动螺栓和两个上导轨螺栓。
记录显示,按照不合格(NC)订单145-8987-RSHK-1296-002NC的工程要求。2023年9月19日由势必锐人员更换了铆钉。从波音公司获得的照片文件显示,左侧的门塞在三个可见位置关闭,没有固定硬件(螺栓)。(后上导轨被绝缘体覆。